PSYCHOONKOLIGSCHE BETREUUNG UROLOGISCHER PATIENTEN – speziell in der Nachsorge (REHAB-Bereich)

                                               Dr. Erwin Walter

                                               ärztlicher Leiter Kurhaus St. Josef

                                               Ref.f. psychosoziale Medizin der SÄK

                                               Sektionsleitung Salzburg d. ARGE PSY

In den letzten Jahrzehnten hat sich in der Medizin ein Paradigmenwechsel vollzogen, insbesonders in der Onkologie.

Neben der Lebensverlängerung, bzw. der Verbesserung der klinischen Symptomatik gewinnt die Art und Weise, wie Kranke den Gesundheitszustand erleben zunehmend an Bedeutung. In diesem Zusammenhang wird der Begriff LEBENSQUALITÄT zum wesentlichen Faktor in der psychoonkolgischen Nachbetreuung.

Zu den wichtigen Faktoren, die die Lebensqualität bestimmen, gehören unabhängig von individuellen und kulturellen Unterschieden:

1. sich körperlich wohl zu fühlen

2. psychisch stabil zu sein

3. sozial integriert zu sein

4. eigenständig dem alltäglichen Leben nachzugehen – und dies in

    einem möglichst sicheren Rahmen

Nach neuesten Ergebnissen hat Spiritualität einen mindestens ebenso großen Einfluss auf die Lebensqualität wie die vorher genannten vier Punkte.

Um die Lebensqualität zu objektivieren hat man sich funktionaler Indices – wie z.B. den Karnowsky-Index – oder auch multidimensionalen Indices, wie

z.B. SIP (sickness impact profile) oder EORTC-QLQ-C 30 über Fragebogen bedient, um die Bereiche: körperliche Leistungsfähigkeit, emotionales Wohlbefinden, Zufriedenheit in der Familie, mit der Behandlung, sowie im sozialen Umfeld und im Beruf – im Sinne einer Gesamtbeurteilung der Lebensqualität zu evaluieren.

Wenn man bedenkt, das Tumor-Patienten im Allgemeinen von der Diagnosestellung weg in etwa gleiches Szenario der Angst (Todesangst), der Erschütterung der eigenen Lebenssituation erleben, ist es auch klar  und vielfach untersucht und bewiesen, dass Krebspatienten ein Verarbeitungsmuster an den Tag legen, das bei jedem Patienten so ziemlich gleich abläuft:

1. Depression (Erstarrung, Unbeweglichkeit)

2. die Auseinandersetzung mit dem persönlichen Schicksal – mit der Frage:

    „Warum gerade ich?“

3. Verleugnungs-, Verdrängungs-, Verschiebungsstrategien

All diese Reaktionen haben durchaus ihren Sinn und dauern verschieden lang an – je nach psychischer Ausgangssituation und Stabilität des Patienten.

Gerade in dieser Lebenssituation ist es eminent wichtig, dass eine gute Vertrauensbasis zwischen dem Behandler (Facharzt, Klinik, Hausarzt) aufgebaut werden kann, damit der Patient die Möglichkeit bekommt, sich offen mit seiner Krankheit und mit allen Konsequenzen der Behandlung, der Nebenwirkungen, der körperlichen Veränderungen und Einschränkungen, sowie der körperlichen Belastungen, mit den Auswirkungen auf den Allgemeinzustand und der Psyche, den Schmerzen und deren Bewältigung – und letztlich mit dem Sterben – auseinanderzusetzen.

Dabei hat sich gezeigt, dass auch Angehörige – im Sinne einer Begleitung – eine wesentliche Rolle spielen. Die körperliche, soziale und auch emotionale Belastung ist in diesem Lebensabschnitt enorm groß. In dieser Phase entscheidet es sich auch, ob der Patient zunehmend in die Regression geht (negative coping-Strategien), oder ob er die Möglichkeit einer offenen Auseinandersetzung und die Hilfestellung und Unterstützung durch die Behandler, sowie zusätzlich durch psychosoziale Beratungsstellen, durch psychologischer (besser noch psychotherapeutischer) Begleitung und Betreuung annimmt.

Man hat festgestellt, dass jene Patienten, die sich öffnen können, Hilfsangebote annehmen können, sich für Informationen interessieren und auch bereit sind, aktiv die Krankheitsbewältigung anzugehen (positive coping-Strategien), ein schnelleres Wiedererlangen der Lebensqualität und auch bessere Chancen in Richtung Überlebensmöglichkeiten (psycho-neuro-immunologische Aspekte) erwerben. Die Phasen der Unsicherheit, Zukunftsängste, Perioden der Angst vor Einsamkeit, vor Verlust des sozialen Umfeldes und des Berufes, natürlich auch Angst vor Isolation, vor Schmerzen; eventueller Entstellung – und letztlich Angst vor dem Sterben – tauchen gemeinsam mit depressiven Phasen immer wieder auf.

In diesen Zeiten sollte der Patient vom Behandler unterstützt werden – auch medikamentös (Antidepressiva).

Wie schon erwähnt:  einen wesentlichen Einfluss haben die Angehörigen – aber auch umgekehrt die Sorge des Patienten um die Angehörigen. Es wird immer wieder beobachtet, dass Patienten ihre Angehörigen vor schlechten Nachrichten – im Zusammenhang mit ihrem momentanen Krankheitszustand und mit einem negativen Verlauf-, vor Sorgen bewahren und schützen wollen. Andererseits wollen aber auch die Angehörigen den Patienten vor der „grausamen Wahrheit“ schützen. Was für ein schreckliches Missverständnis! Beide Seiten kennen meist die Diagnose und die Prognose und können nicht offen miteinander kommunizieren!

Es ist also aus all diesen oben genannten Gründen notwendig und wichtig, dass auch die Behandler in allen Ebenen in der Betreuungszeit des Patienten – im Sinne der Gesundung des Patienten – miteinander vernetzt arbeiten.

Die spezielle Problematik des uro-onokologischen Patienten ist bedingt durch die Veränderung der funktionellen Verhältnisse des urologischen Bereiches.

Meist werden ja doch bei z.B.  der radikalen Prostatektomie oder bei einem

massiven Eingriff an der Blase, bzw. im Bereich der becken-Lymphknoten mit eventuell nachfolgender plastischer Operation (Neoblasen, bzw. pouch) funktionelle Folgeerscheinungen wie Harninkontinenz, oder Impotenz von der operierten Patienten dramatisch erlebt. Auch wenn Patienten der Inkontinenz-Problematik primär mit Einlagen entgegen arbeiten können, erleben sie die Situation dennoch als beschämend. Der  Organ-Verlust ist im Sinne eines posttraumatischen-Syndroms ganz und gar leicht zu verarbeiten (PTS). Sehr belastend wirkt sich jedoch die Impotenz-Problematik im Sinne eines Männlichkeitsverlustes aus (bedingt durch das traumatisch-operative Vorgehen im Bereich der vegetativen Fasern im kleinen Becken), obwohl es möglich ist Hilfestellung über die pharmakologische Ebene (Viagra bzw. auto-Injektion) zu bekommen. Trotzdem ist es absolut erforderlich, in der engen Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient, bzw. in der Sexualsprechstunde (auch über speziell Sexualberatungsstellen) den Patienten weiterhin diesbezüglich zu betreuen. Sonst könnte sich das Problem langfristig mental fixieren und weit reichende Auswirkungen auf der sexuellen Ebene im partnerschaftlichen Bereich haben.

Im Allgemeinen ergibt sich also grundsätzlich für die psycho-onkologische Betreuung urologischer Patienten folgende Zielorientierung:

1. Begleitung in der Behandlungsphase, damit es zu keinen

    Therapie-Abbrüchen kommt

2. Betreuung der Patienten durch die depressiven Phasen

3. Information (Unterstützung der Entwicklung positiver coping-Strategien)

4. Angstabbau

5. Ressourcenarbeit – Neuorientierung

6. Entspannungstechniken (z.B. Autogenes Training, Muskelentspannungs-

    Techniken nach Jakobson)

7. Begleitung des Biofeedback-Trainings (Training der

    Becken-Boden-  Muskulatur)

8. Paar-Gespräche bzw. Familientherapeutische Settings zur Stützung der

    partnerschaftlichen Ebene

9. Unterstützung der Spiritualität und der Sinnfindung in der Lebenskrise

    (z.B. Logotherapie nach Viktor Frankl)

10.Schmertherapie über Entspannungstechniken, Palliativ-Therapie

11.Psychotherapeutische Begleitung in der Präterminal-Phase

Sämtliche im Katalog angeführten psycho-onkologischen Betreuungsrichtlinien dienen zur Verbesserung und Hebung der Lebensqualität des Kranken.

Vergessen wir jedoch dabei nicht, dass die Angehörigen mit oft enormer Belastung behaftet sind, da sie in den pflegerischen Ablauf eingebunden sind – und auch oft die massiven sozialen Veränderungen (z.B. langer Krankenstand, finanzielle Verluste und Belastungen Arbeitsplatzverlust) mittragen müssen.

Daraus resultiert nicht selten, dass Partner oder Angehörige eher hilfslos der Krankheitsproblematik und der Bewältigung gegenüberstehen.

Oft überlasten sich die Angehörigen und leiden selbst an einem burn-out-Syndrom, bzw. an einer Überlastungsdepression.

Das Spektrum psycho-onkologischer Betreuung und Nachsorge urologischer Tumor-Patienten ist weit gesteckt und sollte am besten von psychotherapeutisch-geschulten Ärzten mit urologischem Basis-, bzw. Fachwissen durchgeführt werden, um dem Patienten und dessen Angehörigen ein Maximum an effizienter Behandlung zukommen zu lassen.

Die uro-onkologische Nachsorge befindet sich in Österreich normalerweise in Händen der Nachsorge-Ambulanzen der Spitäler, sowie der niedergelassenen Urologen. Zusätzlich kann eine psychoonkologische Betreuung über niedergelassene Kollegen stattfinden. Diesbezüglich kommen verhaltenstherapeutische  Verfahren, das Psychodrama, die Gestalttherapie, körperorientierte Verfahren (z.B. Musiktherapie oder Maltherapie), sowie imaginative Verfahren (z.B. Visualisierungstherapie nach Simonton) zum Tragen. Eine besondere Position nimmt die Paar- und Familientherapie ein (lange Kurzzeittherapie).

Ein nicht unwesentlicher Faktor ist der Kontakt mit Selbsthilfe-Gruppen: dort wird es für den Patienten möglich, Informationen zu bekommen,; über das gruppendynamische Erleben lernt der Patient, sich mit allen Fragen der Krankheitsbewältigung auseinander zu setzen, um auch in dieser Ebene eine Unterstützung hinsichtlich der Überwindung der Alexithymie (innere emotionale Sprachlosigkeit) zu bekommen und zunehmend Selbstsicherheit und Autonomie zu finden. Selbstverständlich hat die psycho-onkologische und psychotherapeutische Begleitung auch den Sinn, tiefenpsychologische Aspekte zu fokussieren, diese auch im Behandlungsverlauf mit zum Tragen

kommen zu lassen. Die eigentliche Psychoanalyse ist aber in der psycho-onkologischen Behandlung nicht zielführend. Es ist sicherlich notwendig, dass die Wirksamkeit der psycho-onkologischen Interventionen zukünftig intensiver evaluiert werden möge – dies sowohl im Sinne der Patienten, als auch im Hinblick darauf, dass den Kostenträgern gegenüber  ein komplexes Behandlungsregime präsentiert wird (dieses kann auch langfristig kostengünstiger sein: Einsparung von Medikamentenkosten, Vermeidung von „doctor-hopping“, Mehrfachbefundung  etc.) und so letztendlich auf ein vernetztes kollegiales Behandeln „state of the art“ zu kommen.

Ur-onkologische Rehabilitation:

Ziel der Rehabilitation ist es, den Patienten die Möglichkeit zu schaffen, eine Chronifizierung der  Beschwerden zu verhindern (Inkontinenz, Importenz). Weiters ist es ein wesentliches Ziel, den Patienten eine Integration in den täglichen Alltagsablauf und damit eine normale Lebensfähigkeit möglichst rasch wieder zu geben. Dazu gehört auch die Wiedererlangung der möglichst vollen Arbeitsfähigkeit; der Patient sollte – wenn möglich – auch wieder psychische Ausgeglichenheit erlangen und im partnerschaftlich-sexuellen Bereich befriedigend leben können. Es geht also letztlich um Wiederherstellung der Lebensqualität!

Der Betroffene soll in dieser Lebensphase dahingehend unterstützt werden, mit diesem Lebensabschnitt angemessen umgehen zu können und so gut wie möglich seine Aufgaben in Familie, Beruf und Gesellschaft wahrzunehmen. Ein bedeutender Faktor, dieses Ziel zu erreichen ist dabei, dass der Kranke es wieder lernt sein Leben selbst in die Hand zu nehmen. Nach den allgemeinen medikamentös-therapeutischen Maßnahmen und den üblichen Kontrollen durch den urologischen Facharzt hat sich sehr wohl ein Aufbautraining – eventuell Bewegungstherapie, Hydrotherapie und Ernährungstherapie – bewährt, ebenso wie allgemeines Gesundheitstraining mit Gesprächen, Diskussionsrunden um Angst-, Schmerz- und Partnerproblemen. Ein wesentlicher Anteil der Nachsorge im REHAB-Bereich stellt auch die psychische Betreuung der Betroffenen und deren Angehörigen dar. Dabei ist darauf zu achten, dass in einem REHAB- oder

Nachsorge-Programm auch auf die individuelle Situation des Patienten eingegangen wird und dieser nicht mit zu vielen Untersuchungen überlastet wird. Ferner ist es sinnvoll ein Angebot zu erstellen, aus dem der Patient wählen kann. Der Patient sollte die Möglichkeit haben, einen persönlichen sinnvollen Rhythmus zwischen Entspannung, Erholung und Behandlung zu finden.

In Anlehnung an die REHAB-Konzepte namhafter deutscher Nachsorge-Kliniken hat das Kurhaus St. Josef, Dr. Martin Hell Straße 1, 5400  Bad Dürrnberg, in Zusammenarbeit mit dem Facharzt für Urologie

Dr. Holzmayr, dem ärztlichen Leiter Dr. Walter und den Mitarbeitern des Hauses im Nachsorge-Konzept entwickelt, welches den individuellen Bedürfnissen derartiger Patienten entgegenkommt. In dem seit fünfzig Jahren anerkannten Kneipp-Kurhaus sind zusätzlich sämtliche balneologischen Maßnahmen möglich, die adjuvant zielführend eingesetzt werden können.

In diesem Kurhaus, das sich das Motto gesetzt hat „Erholung für Körper, Geist und Seele“, fehlt selbstverständlich nicht die Möglichkeit einer psycho-onkologischen Nachbetreuung. Weiters ist es möglich, über physiotherapeutische Maßnahmen (Becken-Boden-Gymnastik), Elektrostimulation (TENS), sowie über Biofeedback-Verfahren Unterstützung und Behandlung zu bekommen. Es wird auch möglich, in diesem Kurhaus in schönster Lage, Nachsorge für den Patienten und auch Erholung für Angehörige anzubieten. Damit kommt dieses Angebot dem Ziel der Rehabilitation sehr nahe.